INSCHRIJFFORMULIER KINDERDAGVERBLIJF
Alle velden met een (*) zijn verplicht.


GEGEVENS KIND

Achternaam (*)

Voornaam (*)

Jongen/Meisje (*)

Geboortedatum (vermoedelijk) DD - MM - YYYY (*)

BSN (sofi-nummer) indien geboren


GEGEVENS OUDER(S)


Gegevens ouder 1

Achternaam (*)

Voorletter(s) (*)

Man/Vrouw (*)

Geboortedatum DD - MM - YYYY (*)

BSN (sofi-nummer) (*)

Adres (*)

Postcode (*)

Woonplaats (*)

Telefoonnummer (*)

Mobiele nummer

Telefoon werk

E-mailadres (*)

Werkend of studerend (*)

Uitkering of studiefinanciering (*)


Gegevens ouder 2

Achternaam

Voorletters

Man/Vrouw

Geboortedatum DD - MM - YYYY

BSN (sofi-nummer)

Adres

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer

Mobiele nummer

Telefoon werk

E-mailadres

Werkend of studerend

Uitkering UWV of studiefinanciering

Contract moet op naam van (*)


OVERIGE GEGEVENS

Naam huisarts

Telefoonnummer huisarts

Naam tandarts

Telefoonnummer tandarts

Wordt uw kind ingeënt?

Allergieën

Medicijnen


IN GEVAL VAN NOOD


Noodadres 1

Naam (*)

Telefoonnummer (*)


Noodadres 2

Naam

Telefoonnummer


GEWENSTE OPVANGLOCATIE



1e voorkeur (*)

2e voorkeur

3e voorkeur

Keuze opvangcontract

* Heeft u gekozen voor opvangpakket PIT kies & kom? Vul dan bij de opmerkingen uw gewenste opvanguren (incl. breng- en haaltijd) en aantal opvangweken in.



Ik wil graag gebruikmaken van vervroegde opvang (07.00 - 07.30 uur).

Vervroegde opvang


MIJN VOORKEUR GAAT UIT NAAR:

Ochtend

Middag



Indien u graag gebruik wilt maken van flexibele opvang, dan verzoeken wij u contact op te nemen met het centraal kantoor.

Telefonisch te bereiken op 078 – 820 00 10 of stuur een e-mail naar klantenservice@pit-ko.nl.

Gewenste plaatsingsdatum DD - MM - YYYY (*)

Hoe bent u met ons in contact gekomen?

Opmerkingen

Vul hier het e-mailadres in waarop u de bevestiging wilt ontvangen


ONDERGETEKENDE:

verklaart op de hoogte te zijn van de werkwijze van de PIT zoals vermeld op de website/in de infomap en gaat daarmee akkoord.



gaat ermee akkoord dat PIT de maandelijkse ouderbijdrage automatisch incasseert.



gaat akkoord met de leveringsvoorwaarden en algemene voorwaarden zoals vermeld op de PIT-website.

Verstuur