INSCHRIJFFORMULIER KINDERDAGVERBLIJF


Alle velden met een (*) zijn verplicht.

GEGEVENS KIND

Achternaam (*)

Voorletter(s) kind*

Voornaam (*)

Jongen/Meisje (*)

Geboortedatum (vermoedelijk) DD - MM - YYYY (*)

BSN (sofi-nummer) indien geboren

GEGEVENS OUDER(S)

Gegevens ouder 1

Achternaam (*)

Voorletter(s) (*)

Man/Vrouw (*)

Geboortedatum DD - MM - YYYY (*)

BSN (sofi-nummer) (*)

Adres (*)

Postcode (*)

Woonplaats (*)

Telefoonnummer (*)

Mobiele nummer

Telefoon werk

E-mailadres (*)

Werkend of studerend (*)

Uitkering of studiefinanciering (*)

Gegevens ouder 2

Achternaam

Voorletters

Man/Vrouw

Geboortedatum DD - MM - YYYY

BSN (sofi-nummer)

Adres

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer

Mobiele nummer

Telefoon werk

E-mailadres

Werkend of studerend

Uitkering UWV of studiefinanciering

Contract moet op naam van (*)

OVERIGE GEGEVENS

Naam huisarts

Telefoonnummer huisarts

Naam tandarts

Telefoonnummer tandarts

Wordt uw kind ingeënt?

Allergieën

Medicijnen

IN GEVAL VAN NOOD (anders dan verzorger 1 of 2)

Noodadres 1

Naam (*)

Telefoonnummer (*)

Noodadres 2

Naam

Telefoonnummer

GEWENSTE OPVANGLOCATIE



1e voorkeur (*)

2e voorkeur

3e voorkeur

Keuze opvangcontract





Ik wil graag gebruikmaken van vervroegde opvang (07.00 - 07.30 uur).

Vervroegde opvang

MIJN VOORKEUR GAAT UIT NAAR:

Ochtend

Middag

Gewenste plaatsingsdatum DD - MM - YYYY (*)

Hoe bent u met ons in contact gekomen?

Opmerkingen

Vul hier het e-mailadres in waarop u de bevestiging wilt ontvangen

ONDERGETEKENDE:

verklaart op de hoogte te zijn van de werkwijze van de PIT zoals vermeld op de website/in de infomap en gaat daarmee akkoord.

gaat ermee akkoord dat PIT de maandelijkse ouderbijdrage automatisch incasseert.

gaat akkoord met de leveringsvoorwaarden en algemene voorwaarden zoals vermeld op de PIT-website.

Verstuur