INSCHRIJFFORMULIER PEUTERSPEELGROEP


Alle velden met een (*) zijn verplicht.

GEGEVENS KIND

Achternaam (*)

Voornaam(*)

Jongen/Meisje (*)

Geboortedatum DD - MM - YYYY (*)

BSN (sofi-nummer) (*)

GEGEVENS OUDER(S

Gegevens ouder 1

Achternaam (*)

Voorletter(s) (*)

Man/Vrouw (*)

Geboortedatum DD - MM - YYYY (*)

BSN (sofi-nummer) (*)

Adres (*)

Postcode (*)

Woonplaats (*)

Telefoonnummer (*)

Mobiele nummer

Telefoon werk

E-mailadres (*)

Nationaliteit

Voertaal

Werkend of studerend (*)

Uitkering of studiefinanciering (*)

Gegevens ouder 2

Achternaam

Voorletter(s)

Man/Vrouw

Geboortedatum DD - MM - YYYY

BSN (sofi-nummer)

Adres

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer

Mobiele nummer

Telefoon werk

E-mailadres

Nationaliteit

Voertaal

Werkend of studerend

Uitkering of studiefinanciering

Contract moet op naam van (*)

OVERIGE GEGEVENS

Naam huisarts

Telefoonnummer huisarts

Naam tandarts

Telefoonnummer tandarts

Wordt uw kind ingeënt? (*)

Allergieën

Medicijnen

IN GEVAL VAN NOOD

Noodadres 1

Naam (*)

Telefoonnummer (*)

Noodadres 2

Naam

Telefoonnummer

GEWENSTE OPVANGLOCATIE

Onderstaand kunt u uw voorkeuren aangeven voor gekoppelde dagdelen op onze locaties. Met uitzondering van De Twijn waar u afzonderlijke dagdelen kunt kiezen (zie menu onder voorkeuren).

1e voorkeur (*)

2e voorkeur

3e voorkeur

Ik wil graag gebruikmaken van de peuterspeelgroep op De Twijn en kies uit de volgende ochtend(en):

Ik wil graag ook gebruikmaken van de verlengde peuterspeelgroep (11.30 tot 14.00 uur) op:

Gewenste plaatsingsdatum DD - MM - YYYY (*)

Hoe bent u met ons in contact gekomen?

Anders namelijk:

Opmerkingen

Vul hier het e-mailadres in waarop u de bevestiging wilt ontvangen

ONDERGETEKENDE

verklaart op de hoogte te zijn van de werkwijze van de PIT zoals vermeld op de website/in de infomap en gaat daarmee akkoord.

gaat ermee akkoord dat PIT de maandelijkse ouderbijdrage automatisch incasseert.

gaat akkoord met de leveringsvoorwaarden en algemene voorwaarden zoals vermeld op de PIT-website.

Verstuur