INSCHRIJFFORMULIER PEUTERSPEELGROEP

Alle velden met een (*) zijn verplicht.


GEGEVENS KIND

Achternaam (*)

Voornaam(*)

Jongen/Meisje (*)

Geboortedatum DD - MM - YYYY (*)

BSN (sofi-nummer) (*)


GEGEVENS OUDER(S)


Gegevens ouder 1

Achternaam (*)

Voorletter(s) (*)

Man/Vrouw (*)

Geboortedatum DD - MM - YYYY (*)

BSN (sofi-nummer) (*)

Adres (*)

Postcode (*)

Woonplaats (*)

Telefoonnummer (*)

Mobiele nummer

Telefoon werk

E-mailadres (*)

Werkend of studerend (*)

Uitkering of studiefinanciering (*)


Gegevens ouder 2

Achternaam

Voorletter(s)

Man/Vrouw

Geboortedatum DD - MM - YYYY

BSN (sofi-nummer)

Adres

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer

Mobiele nummer

Telefoon werk

E-mailadres

Werkend of studerend

Uitkering of studiefinanciering

Contract moet op naam van (*)


OVERIGE GEGEVENS

Naam huisarts

Telefoonnummer huisarts

Naam tandarts

Telefoonnummer tandarts

Wordt uw kind ingeënt? (*)

Allergieën

Medicijnen


IN GEVAL VAN NOOD


Noodadres 1

Naam (*)

Telefoonnummer (*)


Noodadres 2

Naam

Telefoonnummer


GEWENSTE OPVANGLOCATIE

1e voorkeur (*)

2e voorkeur

3e voorkeur

Ik wil graag gebruikmaken van de peuterspeelgroep op de volgende ochtend(en)

Ik wil graag gebruikmaken van de verlengde peuteropvang (11.30 tot 14.00 uur) op kindcentrum:

De Tweestroom in Hendrik-Ido-Ambacht op de volgende dagen

De Twijn in Alblasserdam op de volgende dagen

Juliana in Zwijndrecht op de volgende dagen

Impuls in Zwijndrecht (PIT op & top) op de volgende dagen

Gewenste plaatsingsdatum DD - MM - YYYY (*)

Hoe bent u met ons in contact gekomen?

Anders namelijk:

Opmerkingen

Vul hier het e-mailadres in waarop u de bevestiging wilt ontvangen


ONDERGETEKENDE

verklaart op de hoogte te zijn van de werkwijze van de PIT zoals vermeld op de website/in de infomap en gaat daarmee akkoord.

gaat ermee akkoord dat PIT de maandelijkse ouderbijdrage automatisch incasseert.

gaat akkoord met de leveringsvoorwaarden en algemene voorwaarden zoals vermeld op de PIT-website.

Verstuur