INSCHRIJFFORMULIER BUITENSCHOOLSE OPVANG



Alle velden met een (*) zijn verplicht.

GEGEVENS KIND

Achternaam (*)

Voornaam (*)

Jongen/Meisje (*)

Geboortedatum DD - MM - YYYY (*)

BSN (sofi-nummer) (*)

GEGEVENS OUDER(S)

Gegevens ouder 1

Achternaam (*)

Voorletter(s) (*)

Man/Vrouw (*)

Geboortedatum DD - MM - YYYY (*)

BSN (sofi-nummer) (*)

Adres (*)

Postcode (*)

Woonplaats (*)

Telefoonnummer (*)

Mobiele nummer

Telefoon werk

E-mailadres (*)

Werkend of studerend (*)

Uitkering of studiefinanciering

Gegevens ouder 2

Achternaam

Voorletter(s)

Man/Vrouw

Geboortedatum DD - MM - YYYY

BSN (sofi-nummer)

Adres

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer

Mobiele nummer

Telefoon werk

E-mailadres

Werkend of studerend

Uitkering of studiefinanciering

Contract moet op naam van (*)

OVERIGE GEGEVENS

Naam huisarts

Telefoonnummer huisarts

Naam tandarts

Telefoonnummer tandarts

Wordt uw kind ingeënt? (*)

Allergieën

Medicijnen

IN GEVAL VAN NOOD

Noodadres 1

Naam (*)

Telefoonnummer (*)

Noodadres 2

Naam

Telefoonnummer

GEWENSTE OPVANGLOCATIE

1e voorkeur (*)

2e voorkeur

3e voorkeur

Ik wil graag gebruikmaken van vervroegde opvang (07:00 - 07:30)

Vervroegde opvang (07:00 - 07:30)

Ik wil graag gebruikmaken van voorschoolse opvang (07:30 - 08:30)

VSO Ochtend (07:30 - 08:30)

Ik wil graag gebruikmaken van naschoolse opvang (na onderwijstijd - 18:30)

NSO Middag

Ik wil graag gebruikmaken van vakantieopvang (07:30 - 18:30)

Vakantieopvang

Ik kies voor 9, 10, 11 of 12 weken vakantieopvang

Gewenste plaatsingsdatum DD - MM - YYYY (*)

Naar welk kindcentrum gaat uw kind als het vier jaar is? (*)

Hoe bent u met ons in contact gekomen?

Anders namelijk:

Opmerkingen

Vul hier het e-mailadres in waarop u de bevestiging wilt ontvangen

ONDERGETEKENDE

verklaart op de hoogte te zijn van de werkwijze van de PIT zoals vermeld op de website/in de infomap en gaat daarmee akkoord.

gaat ermee akkoord dat PIT de maandelijkse ouderbijdrage automatisch incasseert.

gaat akkoord met de leveringsvoorwaarden en algemene voorwaarden zoals vermeld op de PIT-website.

Verstuur